血管紧张伦转化酶抑制剂或血管紧张伦受体阻滞剂的使用与术后谵妄的关系

既往我们知道术后病态（postoperative delirium）在眼科门诊照护病患者里很常用；血管紧迫可抑制转换肾上腺素（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和血管紧迫可抑制复合物阻滞剂(angiotensin receptorblocker,ARB)可更为佳病患者的理解基本功能。这篇文中则有者提出了一个重新观点：在一项扩展到眼科门诊照护疗养院的单里心链表研究里，术以前应可用ACEI或ARB与下降术后病态相关联，而术后尽快开始应可用ACEI或ARB则与下降病态相关。 病态是一种围移植手术期配要的并发症，尤其是在成年人里愈演愈烈。其特性是理解并能和重心的急性反转性障碍。对病态的病症生理目以前无论如何知之甚少，其机制也许是炎症、神经递质流失和代谢紊乱。病态与理解障碍、术后发病率和致死率减低有关。 两项共扩展到 241 名病患者的研究指出，病态与痴呆有关（劣势比，12.5；95%可信区间，1.9至84）。此外，病态与理解基本功能的情况严重间断性增高有关，这也许会在瓣膜移植手术后持续数月末，然后理解基本功能的回复必须6到12个月末。病态在术以前不具备阿尔茨海默病生物一个大（β淀粉样复合物和 tau复合物）的病患者以及晚年注意到理解障碍的病患者里甚为常用。这些找到指出术后病态也许是痴呆的初始征象。 能够投射血脑屏障的ACEI，如卡托普利或培哚普利，可减弱轻至里度阿尔茨海默病病患者的梦境基本功能。来自于欧洲收缩期高血压试验的依那普利和培哚普利预防里风研究试验的数据集均指出，应可用ACEI可下降痴呆和理解并能增高。比如说，血管紧迫可抑制II AT1复合物拮抗剂坎地沙坦可下降非不太可能里风的愈演愈烈率。这些试验指出，应可用ARB更为佳理解基本功能独立于其对血压的影响。然而，目以前尚无研究风险评估应可用ACEI或ARB与术后病态两者之间的关联。因此，我们检验了术以前应可用ACEI和/或ARB与术后门诊照护疗养院 (ICU) 病患者病态愈演愈烈率较低相关的中长期假设。在第一时间段系统性里，风险评估了术后应可用ACEI和/或ARB与病态两者之间的关联。 材料与新方法则 病人的选择 在这项单点回顾性链表系统性里，我们考虑了2013年1月末至2018年6月末期间在克利夫兰诊所配校区眼科ICU拒绝接受非瓣膜移植手术后至少顺利进行过一次重名风险评估法则-ICU监测的病患者。有痴呆以前兆、阿尔茨海默病或其他理解并能增高以及拒绝接受神经眼科移植手术的病患者被排除在研究之外。 将术以前拒绝接受ACEI和/或ARB眼科移植手术的病患者与仍未应可用这两种药品的病患者顺利进行相比较。ACEI包括贝那普利、卡托普利、福辛普利、嗪那普利、雷米普利、依那普利和赖诺普利。ARB包括厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦。当病患者在移植手术日期以前1个月末内服用药品时，我们将病患者视之为ACEI和ARB应可用者。通常，ACEI和ARB在移植手术当天早晨服用。术后ACEI和ARB的应可用被确定为ACEI和ARB在第一次无症状重名风险评估新方法则-ICU监测以前可用术后病态的病患者以及则有为ACEI和ARB应可用无术后病态组在再次一次移植手术ICU住院治疗以前和术后7同一时间段应可用。术后苯二氮卓抑制剂的应可用比如说被定义为咪达唑仑、琳达或地里的任何一种药品。 风险评估病态运可用重名风险评估法则。克利夫兰诊所的门诊照护病患者每隔12全程由经过训练的护士顺利进行风险评估。病患者在术后12全程至7同一时间段，在眼科ICU入院期间的重名风险评估法则- ICU监测里任何风险评估结果呈无症状时，我们指出病患者注意到了术后病态。重名风险评估法则-ICU监测的四个特性：1.起病急、病程反转大；2.重心不集里；3.思维混乱；4.自觉改变。无症状定义为存有特性1和2，以及特性3或4。 统计新方法则 在中长期系统性里，术以前应可用ACEI和ARB与术后病态愈演愈烈率两者之间的关联通过条件logistic重归静态顺利进行风险评估，表1里的基线给定通过某种程度分数比如说顺利进行更为改。基本而言，术以前应可用ACEI和ARB眼科移植手术的概率（即某种程度分数）通过应可用人口比例统计学和基线给定、急诊移植手术、移植手术特性在logistic重归静态里顺利进行风险评估，移植手术时间段（移植手术复杂性的代表）则有为得出结论表征。英国医师复会的权势被视之为静态里的连续给定。然后将拒绝接受ACEI或ARB眼科移植手术的病患者与控制组以1:2的数目则有眼科移植手术-控制组比如说，比如说的卡尺在某种程度分数logit的0.2SD以内。眼科移植手术组和控制组病患者被建议移植手术特性相异，且移植手术时间段间隙为一年以内。然后应可用条件logistic重归静态相比较一对一的结果，更为改一对一后不平衡的或多或少给定（绝对规范关联大于0.10）。 术后应可用ACEI或ARB与病态两者之间的关联也顺利进行了完全相异的风险评估。表1里的所有给定（表A1和A2里的详细信息），以及术以前应可用ACEI或ARB和术里应可用咪达唑仑均被视之为或多或少因可抑制，并可用某种程度分数静态。为了下降因早期病态病患者术后受伤害也许性比较大的事实而导致的潜在偏倚，将每位受伤害病患者与在受伤害病患者开始或回复应可用ACEI或ARB时尚仍未注意到病态的控制组顺利进行比如说。 在预先计划的基因表达系统性里，我们应可用条件logistic重归静态相比较了两组病患者的入院致死率（而不是病态）。在另一个基因表达系统性里，我们应可用logistic重归静态风险评估术以前应可用ACEI或ARB与病态监测两者之间的关联，单独在静态里更为改所有潜在的或多或少因可抑制，而不是应可用某种程度分数比如说。 对术后应可用ACEI或ARB与病态的关联顺利进行了三种基因表达系统性。首先，由于术后应可用苯二氮卓抑制剂（咪唑安定、琳达或地）与病态密切相关，因此在风险评估术后应可用ACEI或ARB与肾功能两者之间的关联时，我们将术后应可用苯二氮卓抑制剂扩展到某种程度分数静态。由于ACEI或ARB和苯二氮卓抑制剂可同时可用术后，ACEI或ARB和苯二氮卓抑制剂两者之间的相互则有用也顺利进行了监测，得出结论值高度为0.10。第二，纠正术后应可用ACEI或ARB的时机也许导致的差值，我们利用所有病患者确立了一个病态共存时间段静态，并将ACEI或ARB则有为局域复给定，一旦开始/回复应可用ACEI或ARB，病患者在剩余的随访上半年被指定为“受伤害”。在术后7天对无病态的病患者顺利进行检查，并在静态里单独更为改基线给定。再次，为了下降早期病态监测引起的偏倚，在第三次基因表达系统性里，我们相比较了ACEI或ARB和控制组对24全程后病态愈演愈烈率的影响，通过某种程度分数比如说更为改基线给定。 在二次系统性里，我们在logistic重归静态里风险评估了术后病态的监测与术以前只能应可用ACEI、只能应可用ARB或两者都不应可用两者之间的关联，同时更为改了与配要系统性里相异的或多或少因可抑制。为术后只能应可用ACEI、只能应可用ARB或两者都不应可用，构建了一个完全相异的静态。 所有系统性均运可用双向监测。基于第一时间段解热量化，我们在0.05得出结论值高度有超过90%的解热来监测术以前应可用ACEI或ARB与病态监测的劣势则有0.80或更为小，术后应可用的劣势则有0.70或更为小，控制组有 4,989名病患者符合入组基准，控制组的病态愈演愈烈率为38%。解热量化应可用SAS软体9.4值得注意版（SAS Institute，英国）顺利进行第一时间段量化，所有统计系统性应可用R和SAS软体9.4 值得注意版（SAS研究所，英国）。 结果 我们确定了4,864名符合扩展到和排除基准的病患者，其里 1,396唯在术以前拒绝接受ACEI或ARB眼科移植手术，440唯术后愈演愈烈病态以前或ICU住院治疗以前拒绝接受ACEI或ARB眼科移植手术。重名风险评估法则-ICU监测是风险评估术以前应可用ACEI或ARB组和控制组，以及术后应可用ACEI或ARB组和控制组里术后以前七天平均值±均值，每天3±1次（平面图 1），各组的风险评估时间段相似。5,421名病患者可获得完整的基线数据集。此外，根据术后每间隙4全程对血压和心率顺利进行总结，根据目测检查，术后应可用ACEI或ARB的病患者与仍未应可用病患者的血流动力学数据集相似（平面图 2）。 在术以前应可用ACEI或ARB眼科移植手术的病患者里，39%（551/1396）的病患者注意到病态，而在仍未拒绝接受眼科移植手术的病患者里，39%（1344/3468）的病患者注意到病态（仍未更为改的P值=0.643）。我们将术以前应可用ACEI或ARB眼科移植手术的1151唯病患者与仍未拒绝接受眼科移植手术的1627唯病患者顺利进行一对一。所有基线给定比如说后在眼科移植手术组和控制组两者之间充分平衡（绝对规范关联大于0.10），除了体重指数（BMI）和糖尿病（在静态里单独更为改）。 在某种程度比如说的病患者里，术以前应可用ACEI或ARB与术后病态相关联（P=0.700），与控制组相比，ACEI或ARB的至少劣势比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。基因表达系统性得到了相一致的结果，其里或多或少因可抑制单独包括在结果静态里，至少劣势则有0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。比如说的ACEI或ARB组致死率为4%（43/1151），比如说的控制组致死率为5%（84/1627）。在应可用和仍未应可用ACEI或ARB的病患者里，入院致死率仍未关联，至少比值则有0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次愈演愈烈病态或终究ICU住院治疗以前拒绝接受ACEI或ARB眼科移植手术的病患者里，23%（100/440）的病患者注意到病态，而41%（1795/4，424）在病态或ICU住院治疗以前仍未拒绝接受ACEI或ARB眼科移植手术。将321唯术后应可用ACEI或ARB的病患者与577唯控制组顺利进行一对一后，我们观察到病态的或多或少因可抑制校正劣势则有0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。一对一后，基线和术里或多或少因可抑制是平衡的，除了术以前ACEI或ARB的应可用，在静态里单独更为改。术以前和术后应可用ACEI或ARB（P=0.55）与病态两者之间仍未找到相互则有用。 在将术后苯二氮卓抑制剂扩展到某种程度分数静态的基因表达系统性里，我们还观察到术后应可用ACEI或ARB与病态两者之间存有显著持续性，至少比值则有0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两组在术后苯二氮卓抑制剂的应可用方面很平衡，即使与病态有关，也或许因为这个因可抑制而导致重名。术后应可用苯二氮卓抑制剂与术后ACEI或ARB两者之间的相互则有用不显著（P=0.359）。 就所有病患者而言，术后应可用ACEI或ARB的病患者24全程后病态的愈演愈烈率为14%（93/653），控制组为33%（1408/4211）。与控制组顺利进行或多或少比如说后，423名术后ACEI或ARB应可用者与745名对照者的劣势比至少为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与配要系统性相一致。 在二次系统性里，我们相比较了术以前只能应可用ACEI、只能应可用ARB和两者均仍未应可用的病患者。在更为改了上述配要系统性里相异的给定后，我们仍未观察到三组两者之间病态检出率的显著关联（总体P=0.774）。当相比较术后只能应可用ACEI、只能应可用ARB和均不应可用时，我们找到只能应可用ACEI或只能应可用ARB的病患者愈演愈烈病态的几率显著低于均不应可用的病患者（P<0.001）。只能应可用ACEI和只能应可用ARB的病患者两者之间仍未观察到显著关联（平面图2）。 讨论 术以前应可用ACEI和ARB与眼科ICU病患者术后病态的监测仍未独立持续性。最也许的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在移植手术当天早晨服用ACEI和ARB，因此这些药品即使到了移植手术当晚也或许不具备生物活性，更为不用说经过几天时间段的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和病态缺乏术以前持续性相比，更为改基线和术里或多或少因可抑制后，术后应可用ACEI和ARB的病患者病态愈演愈烈率约为术以前的一半。此外，术后控制组的病患者不只能病态更为多，而且与64全程 [35,112]相比，他们在19全程 [14, 48]更为早注意到病态。因此，我们的结果指出，ACEI和ARB必须以生物学相关的浓度存有才能防止病态愈演愈烈。 ACEI和ARB对病态的保护则有用可以解释为经典肾可抑制-血管紧迫可抑制系统的新找到。值得注意是血管紧迫可抑制II不具备通过则有可用血管紧迫可抑制1型复合物介导的神经毒性则有用。相反，由血管紧迫可抑制（1-7）、血管紧迫可抑制III和血管紧迫可抑制IV介导的替代肾可抑制-血管紧迫可抑制系统不具备神经保护则有用。ACEI减低大脑P物质，通常由血管紧迫可抑制转换酶降解，进而减弱脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样复合物降解酶。此外，ACEI促进血管紧迫可抑制（1-7）的导致，血管紧迫可抑制（1-7）不具备神经保护、抗炎和脑血管舒张则有用。血管紧迫可抑制II对脑的损伤则有用配要是通过则有可用血管紧迫可抑制复合物1A亚型介导的，包括高血压、炎症、氧化应激减低、血脑屏障破坏和神经毒性。 血管紧迫可抑制II还通过激活血管紧迫可抑制复合物2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。应可用血管紧迫可抑制复合物1阻滞剂减弱血管紧迫可抑制Ⅱ对神经保护性血管紧迫可抑制复合物2的刺激。除了阻断血管紧迫可抑制复合物1外，血管紧迫可抑制复合物阻滞剂还刺激过氧化物酶体增殖物激活复合物-Ƴ（一种核复合物）。过氧化物酶体增殖物激活复合物-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞不具备抗炎和神经保护则有用。 因此，现有证据指出，ACEI和ARB抑制经典肾可抑制-血管紧迫可抑制系统通路和同时刺激交替肾可抑制-血管紧迫可抑制系统通路不具备神经保护和抗炎则有用，这也许解释了术后病态下降的原因。

开篇：

病态基准的诊疗基准在英国精神病学复会的精神障碍诊疗和统计手册的第五值得注意版里有明确规定。然而，最相当多应可用的用以是重名风险评估新方法则。这篇文中应可用了门诊照护值得注意版，重名风险评估新方法则-ICU监测，该新方法则是为了准确诊疗ICU病患者的病态，这些病患者往往由于机械持续性而无法则言语。ICU监测的基因表达为95%，基因表达为89%。因此，文中里阴性的术以前结果无论如何或许是由于不敏感的测量用以所致。此外，该重名风险评估新方法则的里位数约为10，应该足以监测出医学上最主要的病态愈演愈烈。 文中里则有者顺利进行了一项区域性的或多或少校正系统性，以风险评估术里应可用ACEI和/或ARB与术后病态两者之间的独立持续性，并通过某种程度分数匹一对一移植手术日期和移植手术特性顺利进行了很差的更为改。然而，术后应可用ACEI或ARB（受伤害）与病态两者之间的关联存有受保护时间段偏倚。为了下降这种偏倚，则有者顺利进行了下述步骤：（1）将受伤害病患者与配要术后受伤害系统性里尚仍未注意到病态的控制组顺利进行一对一；(2)应可用局域复给定共存系统性顺利进行基因表达系统性，以说明了受伤害时间段；（3）减低了另一项受到限制24全程后病态结果的系统性。通过相关的基因表达系统性以提供与配要系统性相一致的结果，但仍未一个能完全抵消受保护时间段偏倚的风险。 术后受伤害系统性肯定会受到一些无法则测量的或多或少偏倚的影响。虽然或多或少因可抑制更为改对术以前给定是全面的，但仍未对与受伤害和结果同时愈演愈烈的术后或多或少给定顺利进行彻底更为改。唯如，一些术后药品（唯如丙泊酚）在比如说后无论如何不平衡。此外，药品则有用持续时间段的巨大变化减低了推断的异质性。唯如，卡托普利仍未活性胺基酸，氙只能为1.7全程，而雷米普利有活性胺基酸，氙近十年50全程。在ARB里也有完全相异的巨大变化：氯沙坦的氙最短，只能为 2全程，而替米沙坦的氙为 24 全程。ACEI也不具备有所不同程度的低浓度，因此不具备有所不同的投射血脑屏障的并能。 总之，术以前应可用ACEI或ARB与门诊照护病患者术后病态愈演愈烈率下降相关联，也许是因为大多数药品在相关时期不再有效。相比，术后应可用ACEI或ARB与左右一半的病态愈演愈烈率相关。鉴于研究所设计固有的相相比较，值得注意是重合的受伤害和结果，这篇文中的结果应被视之为实验性的，而不是在实践中改变的基础。然而，文中的结果为风险评估应可用ACEI或ARB预防ICU病患者病态可行性的随机试验提供了强有力的反对。 校对:吴桐；开篇:陈旎

类似文献：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749